Zuzahlung: Kassen dürfen verzichten
Die Krankenkassen können seit 2007 auf Grundlage des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (WSG) die gesetzliche Zuzahlung halbieren oder sogar komplett auf sie verzichten. Und das sind die Voraussetzungen.
Möglich ist der Verzicht auf die Zuzahlung (halb oder ganz) nur bei Arzneimitteln, für die ein Rabattvertrag geschlossen wurde. Die Entscheidung ist individuell – was erklärt, warum ein Arzneimittel bei der einen Kasse zuzahlungspflichtig ist und bei der anderen nicht. Darum ist von der kassenspezifischen Zuzahlungsermäßigung die Rede.
Außerdem bietet das Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) seit 2006 dem GKV-Spitzenverband die Möglichkeit, für besonders preisgünstige Arzneimittel auf die Zuzahlung zu verzichten. Möglich ist dies, wenn der Abgabepreis eines Arzneimittels ohne Mehrwertsteuer mindestens um 30 Prozent niedriger ist als der jeweils gültige Festbetrag. Der Festbetrag ist der Höchstpreis, den die Kassen erstatten. Zudem muss die Kasse trotz Verzicht auf die Zuzahlung Kosten einsparen.
Trifft der GKV-Spitzenverband diese Entscheidung für ein Arzneimittel, gilt die Regelung für alle gesetzlich Versicherten.
Gesetzlich Versicherte müssen bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln eine Zuzahlung von mindestens fünf und maximal zehn Euro leisten. Bei Arzneimitteln im Preissegment zwischen 50 und 100 Euro werden 10 Prozent des Apothekenverkaufspreises (AVP) fällig. Es sei denn, der/die Patient:in ist befreit. Allerdings erlischt die Zuzahlungsbefreiung zum Jahreswechsel. Hat der/die Ärzt:in den falschen Zuzahlungsstatus markiert, darf die Apotheke den Fehler beheben.
Für Hilfsmittel gelten andere Regeln – Versicherte zahlen 10 Prozent pro Packung aber maximal nur zehn Euro pro Monat.
Für den Einzug der Zuzahlung ist die Apotheke verantwortlich. Geregelt ist dies in § 43 Sozialgesetzbuch (SGB V): „Leistungserbringer haben Zahlungen, die Versicherte zu entrichten haben, einzuziehen und mit ihrem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse zu verrechnen.“ Außerdem gibt es einen Passus, wenn der/die Versicherte die Zuzahlung verweigert. „Zahlt der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den Leistungserbringer nicht, hat die Krankenkasse die Zahlung einzuziehen.“
In den Arzneimittellieferverträgen sind weitere Vorgaben zum Vorgehen im Falle der Verweigerung der Zuzahlung festgehalten.
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