Wirtschaftlichkeit egal: Nur bei Engpass stückeln
Apotheken müssen bei Arzneimitteln das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht beachten. Darum sollte auch nur bei einem Lieferengpass gestückelt werden.
Die Wirtschaftlichkeit ist eine von vielen Stolperfallen bei der Rezeptbelieferung, denn nicht immer ist sie zu beachten. Unter Umständen kommen auch Jumbopackungen ins Spiel, die eigentlich nicht zu Lasten der Kasse abgerechnet werden können. Eigentlich. Denn auch hier gibt es eine Ausnahme.
Fertigarzneimittel: Wirtschaftlichkeitsgebot nicht beachten
Bei Fertigarzneimitteln wird jede Verordnungszeile für sich betrachtet und die jeweils verordnete Anzahl an Packungen geliefert. Grundlage ist der Rahmenvertrag – konkret § 8 „Packungsgrößen“ Absatz 1. Demnach können so viele Packungen abgegeben werden, wie rezeptiert sind, und zwar pro Zeile. „Enthält eine papiergebundene Verordnung mehrere Verordnungszeilen, ist jede Verordnungszeile einzeln zu betrachten. Verordnungen sind mit der jeweils verordneten Anzahl von Packungen zu beliefern.“ Das Nachsehen haben die Patient:innen, denn sie müssen pro Packung die gesetzliche Zuzahlung leisten.
Auch wenn mehrere kleine Packungen im Einkauf günstiger sind als eine Großpackung, darf nicht gestückelt werden, sondern es muss die große teurere Packung geliefert und abgegeben werden.
TMA: Stückeln nur bei Engpass
Die Regelung des ALBVVG erlaubt die Stückelung bei Nichtlieferbarkeit eines verordneten Arzneimittels. Möglich ist hierbei die Änderung der Packungsgröße, der Tablettenanzahl und der Wirkstärke, solange die Gesamtmenge des Wirkstoffs nicht überschritten wird. Eventuelle Anpassungen der Dosierung müssen Patient:innen bei der Beratung mitgeteilt und bestenfalls auf der Packung schriftlich fixiert werden, um die korrekte Einnahme sicherzustellen. Die Zuzahlung ist nur einmal zu leisten. Das bedeutet: Wird eine Packung zu 100 Stück durch zwei Packungen zu 50 Stück ersetzt, wird die Zuzahlung nur einmal fällig, und zwar in Höhe der Zuzahlung, die für die Packung zu 100 Stück fällig wird.
Abgerechnet wird der Preis der fiktiv abgegebenen Packung zuzüglich der gesetzlichen Rezeptgebühr unter Verwendung der bekannten Sonder-PZN 02567024 und dem zugehörigen Faktor 2, 3 oder 4, der die Abgabe einer Teilmenge begründet. Um die Abgabe einer Teilmenge nach § 3 Absatz 5 Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) für die Kasse deutlich zu machen, soll handschriftlich das Kürzel „TMA“ für Teilmengenabgabe dokumentiert werden.
Rezepturen: Zweimal ist einmal
Bei Rezepturen ist das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Ist eine Rezeptur doppelt verordnet oder soll auf zwei Gefäße verteilt hergestellt und abgefüllt werden, gilt dies nach § 12 Sozialgesetzbuch (SGB) V als unwirtschaftlich.
„Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“
Das bedeutet: Die Apotheke muss beispielsweise eine Creme, von der 2 x 50 g verordnet sind, in einem Ansatz herstellen und in ein Abgabegefäß abfüllen. Dementsprechend werden Gefäß und Rezepturzuschlag auch nur einmal berechnet.
Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für Hilfsmittel
Die Regelungen im Rahmenvertrag zu Mehrfachverordnungen finden nur bei der Arzneimittelabgabe Anwendung und können nicht auf andere Produktgruppen wie Hilfsmittel oder Medizinprodukte übertragen werden.
Daher muss bei der Abgabe von Hilfsmitteln das Wirtschaftlichkeitsgebot berücksichtigt werden. Das bedeutet: Hat die Praxis zwei Packungen eines Hilfsmittels zu 50 Stück verordnet, muss eine Packung zu 100 Stück abgegeben werden, sofern diese im Handel und wirtschaftlich ist. Berücksichtigt die Apotheke das Wirtschaftlichkeitsgebot beim Hilfsmittel-Rezept nicht und liefert zwei Packungen, droht eine Retax.
Jumbopackungen im Sprechstundenbedarf
Auch bei der Belieferung des Sprechstundenbedarfs sollten Apotheken die Wirtschaftlichkeit im Blick haben. Es gelten die jeweiligen Sprechstundenbedarfsvereinbarungen der Kassen. In der Regel heißt es dort, dass für den Sprechstundenbedarf das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt. Hinzukommt die Ausnahme für Jumbopackungen. Die werden von den Kassen eigentlich nicht erstattet. Eine Ausnahme gibt es jedoch für den Sprechstundenbedarf.
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