Retaxfalle Wirtschaftlichkeit
Die Wirtschaftlichkeit ist eine von vielen Stolperfallen bei der Rezeptbelieferung, denn nicht immer ist sie zu beachten. Unter Umständen kommen auch Jumbopackungen ins Spiel, die eigentlich nicht zu Lasten der Kasse abgerechnet werden können. Eigentlich. Denn auch hier gibt es eine Ausnahme.
Arzneimittel: Jede Zeile für sich
Bei Fertigarzneimitteln wird jede Verordnungszeile für sich betrachtet und die jeweils verordnete Anzahl an Packungen geliefert. Grundlage ist der Rahmenvertrag – konkret § 8 „Packungsgrößen“ Absatz 1. Demnach können so viele Packungen abgegeben werden, wie rezeptiert sind, und zwar pro Zeile. „Enthält eine papiergebundene Verordnung mehrere Verordnungszeilen, ist jede Verordnungszeile einzeln zu betrachten. Verordnungen sind mit der jeweils verordneten Anzahl von Packungen zu beliefern.“ Das Nachsehen haben die Patient:innen, denn sie müssen pro Packung die gesetzliche Zuzahlung leisten.
Rezeptur: Zweimal ist einmal, Wirtschaftlichkeit zählt
Bei Rezepturen ist das Wirtschaftlichkeitsgebot jedoch zu beachten. Ist eine Rezeptur doppelt verordnet oder soll auf zwei Gefäße verteilt hergestellt und abgefüllt werden, gilt dies nach § 12 Sozialgesetzbuch (SGB) V als unwirtschaftlich.
„Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“
Das bedeutet: Die Apotheke muss beispielsweise eine Creme, von der 2 x 50 g verordnet sind, in einem Ansatz herstellen und in ein Abgabegefäß abfüllen. Dementsprechend werden Gefäß und Rezepturzuschlag auch nur einmal berechnet.
Hilfsmittel: Kein Rahmenvertrag – Wirtschaftlichkeitsgebot
Die Regelungen im Rahmenvertrag zu Mehrfachverordnungen finden nur bei der Arzneimittelabgabe Anwendung und können nicht auf andere Produktgruppen wie Hilfsmittel oder Medizinprodukte übertragen werden.
Daher muss bei der Abgabe von Hilfsmitteln das Wirtschaftlichkeitsgebot berücksichtigt werden. Das bedeutet: Hat die Praxis zwei Packungen eines Hilfsmittels zu 50 Stück verordnet, muss eine Packung zu 100 Stück abgegeben werden, sofern diese im Handel und wirtschaftlich ist. Berücksichtigt die Apotheke das Wirtschaftlichkeitsgebot beim Hilfsmittel-Rezept nicht und liefert zwei Packungen, droht eine Retax.
Sprechstundenbedarf: Sonderfall Jumbopackung
Auch bei der Belieferung des Sprechstundenbedarfs sollten Apotheken die Wirtschaftlichkeit im Blick haben. Es gelten die jeweiligen Sprechstundenbedarfsvereinbarungen der Kassen. In der Regel heißt es dort, dass für den Sprechstundenbedarf das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt. Hinzukommt die Ausnahme für Jumbopackungen. Die werden von den Kassen eigentlich nicht erstattet. Eine Ausnahme gibt es jedoch für den Sprechstundenbedarf.
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