MTX: Intoxikation wegen PPI
Protonenpumpenhemmer (PPI) gehören zu den meistverordneten Arzneimitteln und sind auch im Rahmen der Selbstmedikation erhältlich. Werden Omeprazol und Co. gegen Sodbrennen und saures Aufstoßen eingenommen, ist bei der Kombi von einem PPI mit Methotrexat (MTX) Vorsicht geboten, denn Intoxikationen können die Folgen sein. Ursache ist eine Hemmung der Efflux-Pumpe.
Omeprazol, Pantoprazol und Esomeprazol sind auch ohne Rezept erhältlich. Die Wirkstoffe gehören zu den PPI. Die Wirkstoffe werden unter anderem zur Behandlung von Reflux oder prophylaktisch bei einer Behandlung mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) eingesetzt. Die Wirkstoffe wirken als Prodrug und verhindern die Sekretion der Magensäure. Nach der Resorption im Dünndarm gelangen die säureempfindlichen Wirkstoffe über die Blutbahn an die Belegzellen der Magenschleimhaut, wo die H+/K+-ATPase, die sogenannte Protonenpumpe, sitzt. Sie transportiert Protonen in das Mageninnere, während im Austausch Kaliumionen in die Zelle gelangen. PPI bilden eine Disulfidbrücke mit der H+/K+-ATPase und hemmen diese irreversibel. Die Protonenpumpe benötigt etwa zwei bis drei Tage, um sich neu zu bilden. Täglich werden etwa 20 Prozent der Protonenpumpen neu gebildet.
MTX ist ein Folsäure-Antagonist und als Tablette und Injektion im Handel. Der Wirkstoff MTX ist in zwei Indikationen zugelassen. Zum einen zur Behandlung von Krebserkrankungen wie die akute lymphatische Leukämie (ALL) – hier kann unter bestimmten Umständen eine tägliche Dosierung erforderlich sein. Zum anderen kommt MTX zur Behandlung von Autoimmunerkrankungen, einschließlich rheumatoider Arthritis, Psoriasis und Morbus Crohn zum Einsatz, wobei die Anwendung einmal in der Woche erfolgt. Der Arzneistoff besitzt immunsuppressive und entzündungshemmende Eigenschaften und hemmt kompetetiv das Enzym Dihydrofolat-Reduktase und somit die DNA-Synthese. Der Zellzyklus wird unterbrochen und Tumorzellen können sich nicht vermehren.
Die MTX-Tabletten, die einmal wöchentlich eingenommen werden, können als unerwünschte Arzneimittelwirkungen gelegentlich gastrointestinale Ulzerationen oder Blutungen auslösen.
MTX und PPI: Das Problem
Die Anwendung von PPI ist unter MTX zu vermeiden. Denn die gleichzeitige Gabe kann eine Verzögerung der renalen Elimination von MTX zur Folge haben. Laut Fachinfo wurde in Kombination mit Pantoprazol über einen Fall von Hemmung der renalen Elimination des Metaboliten 7-Hydroxymethotrexat mit Myalgie und Schüttelfrost berichtet.
Besonders gefährdet sind Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder Patienten unter einer Chemotherapie mit MTX. Denn der Arzneistoff wird zu etwa 80 Prozent durch glomuläre Filtration ausgeschieden. Die erhöhte Konzentration der aktiven Metaboliten 7-Hydroxymethotrexat und MTX-Polyglutamat ist auf die Hemmung des sogenannten Breast Cancer Resistance Proteins (BCRP) zurückzuführen. Der ABC-Transporter wird auch als Efflux-Pumpe bezeichnet, befindet sich in der Niere und eliminiert die aktiven Substanzen aus dem Zytosol über die Niere. Die Efflux-Pumpe scheint der Protonenpumpe strukturverwandt zu sein, denn auch sie ist eine Kalium-Protonen-ATPase. Entfaltet der PPI außerhalb des Magens seine Wirkung und greift an der Efflux-Pumpe der Niere an, wird der Transporter gehemmt, MTX kann nicht mehr ausgeschieden werden. Die Halbwertszeit kann sich sogar verdoppeln und Folsäure als Antidot angezeigt sein.
Die Lösung
Eine Alternative zu PPI ist Ranitidin. Allerdings ist der Wirkstoff aufgrund einer Verunreinigung mit einem Nitrosamin derzeit nicht verfügbar. Daher kann auf Antazida zurückgegriffen werden. Außerdem ist eine Umstellung der Ernährung angezeigt.
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