Keine Prüfpflicht: Lifestyle-Arzneimittel bedingt erstattungsfähig
Lifestyle-Arzneimittel müssen Versicherte aus eigener Tasche zahlen. Allerdings sind einige Präparate bedingt erstattungsfähig. Im Sommer vergangenen Jahres wurde die Anlage II zur Arzneimittelrichtlinie entsprechend angepasst. Die Apotheken müssen die Indikation aber nicht prüfen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat die als Lifestyle-Arzneimittel eingestuften Wirkstoffe in der Anlage II der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) aufgeführt. Zu finden sind dort Wirkstoffe und Fertigarzneimittel, die:
- nicht oder nicht ausschließlich der Behandlung von Krankheiten dienen,
- der individuellen Bedürfnisbefriedigung oder der Aufwertung des Selbstwertgefühls dienen,
- der Behandlung von Befunden dienen, die lediglich Folge natürlicher Alterungsprozesse sind und deren Behandlung medizinisch nicht notwendig ist, oder
- bei kosmetischen Befunden angewandt werden, deren Behandlung aber medizinisch nicht notwendig ist.
Im Klartext geht es um Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht (§ 34 Absatz 1 Satz 7 SGB V). Aufgeführt sind beispielsweise Abmagerungsmittel (Orlistat, Liraglutid) wie Appetitzügler (Cathin und Amfepramon), Arzneimittel zur Behandlung der sexuellen Dysfunktion (Alprostadil, Vardenafil, Sildenafil, Tadalafil, Lidocain, Prilocain) oder zur Steigerung des sexuellen Verlangens (Turnera diffusa), Präparate zur Raucherentwöhnung (Nikotin, Bupropion, Varenicline, Cytisin), zur Verbesserung des Haarwuchses (Finasterid, Minoxidil, Alfatradiol, Estradiolbenzoat; Prednisolon, Salicylsäure sowie Triamcinolon) oder des Aussehens (Clostridium botulinum Toxin Typ A).
Einige dieser Wirkstoffe und Arzneimittel gelten zwar für eine der genannten Indikationen als Lifestyle-Arzneimittel und somit als nicht erstattungsfähig, fallen aber in anderen Anwendungsbereichen in die Leistungspflicht der Kassen.
Lifestyle-Arzneimittel bedingt erstattungsfähig
- Tirzepatid (Mounjaro) in der Indikation Diabetes Typ Il erstattungsfähig, aber nicht zur Gewichtsreduktion
- Baricitinib (Olumiant) in den Indikationen mittelschwere bis aktive rheumatoide Arthritis, atopische Dermatitis erstattungsfähig, aber nicht bei Alopecia areata
- Betamethasonacetat (Celestan Depot sowie Generika) sowie Triamcinolon/Triamcinolonacetonid (Volon A, Lederlon sowie Generika), die in der Indikation Alopecia areata nicht erstattet werden und als Lifestyle-Arzneimittel eingestuft sind.
Den Apotheken werden die betroffenen Arzneimittel als „bedingt erstattungsfähig“ angezeigt. Das bedeutet, dass die Präparate abhängig von der jeweiligen Indikation weiterhin von Vertragsärzt:innen verordnet werden dürfen. Die Indikationsstellung obliegt der verschreibenden Person, dabei muss die Diagnose nicht angegeben werden.
Keine Prüfpflicht
Hat die Apotheke eine Prüfpflicht? „Ordnungsgemäße vertragsärztliche Verordnungen über diese Arzneimittel können in den Apotheken unverändert versorgt werden. Eine Überprüfung der Indikation durch die Apotheke ist nicht erforderlich“, teilt ein Apothekerverein mit.
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