Gewichtsregulierung: Wegovy und Mounjaro sollen nicht-erstattungsfähig bleiben
Arzneimittel mit Glucagon-like-Peptid-1-(GLP-1)-Analoga wie Semaglutid, Liraglutid und Tirzepatid sind gefragt. Denn sie gelten als wahre Abnehmwunder, selbst bei starkem Übergewicht. Das Problem: In der Indikation Gewichtsregulierung sind Wegovy, Mounjaro und Co. nicht erstattungsfähig. Und daran soll sich auch nichts ändern.
Generell gilt: Lifestyle-Arzneimittel, die vorrangig der Besserung der Lebensqualität, beispielsweise zur Abmagerung, dienen, dürfen nicht zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden. So regelt es § 34 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch. Patient:innen tragen die Kosten für entsprechende Präparate damit selbst. Denn die Arzneimittel dienen nicht oder nicht ausschließlich der Behandlung von Krankheiten, sondern der individuellen Bedürfnisbefriedigung, der Aufwertung des Selbstwertgefühls oder der Behandlung von Befunden, die lediglich die Folge natürlicher Alterungsprozesse oder kosmetischer Natur sind und deren Behandlung medizinisch nicht notwendig ist, heißt es in § 14 Arzneimittelrichtlinie (AM-RL).
In Anlage II AM-RL finden sich alle vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) als Lifestyle-Arzneimittel eingestuften Präparate. Dazu soll auch Wegovy (Semaglutid, Novo Nordisk) gehören, lautet ein Beschluss aus dem Sommer 2023. „,Wegovy‘ ist ,[…] zur Gewichtsregulierung […]‘ bei Erwachsenen und Jugendlichen zugelassen und entspricht damit dem gesetzlich vorgesehenen Ausschluss von Arzneimitteln ,zur Regulierung des Körpergewichts‘ i. S. d. oben aufgeführten § 34 Abs. 1 SGB V“, heißt es vom G-BA zur Begründung.
Zur Erinnerung: Anders als Ozempic ist Wegovy zur Gewichtsregulierung zugelassen, und zwar ergänzend zu einer kalorienreduzierten Ernährung und körperlicher Aktivität
- bei Erwachsenen mit Adipositas (BMI ≥ 30 kg),
- bei Erwachsenen mit Übergewicht (BMI zwischen ≥ 27 und < 30) und mindestens einer gewichtsbedingten Begleiterkrankung sowie
- bei Jugendlichen ab 12 Jahren mit Adipositas und einem Körpergewicht über 60 kg.
Keine Erstattung für Wegovy, Mounjaro und Co.
Auch Mounjaro (Tirzepatid, Eli Lilly) hält seit Kurzem neben der Behandlung von Diabetes die Zulassung zur Gewichtsregulierung unter denselben Voraussetzungen wie Wegovy. Die Behandlungskosten müssen Patient:innen in dieser Indikation jedoch selbst tragen. Hersteller Lilly will dies ändern. „Für Patient:innen, bei denen es aus medizinischer Sicht erforderlich ist, Adipositas medikamentös zu behandeln, halten wir es für sinnvoll, dass diese Therapie erstattet wird“, heißt es auf Anfrage. Der Grund: „Adipositas ist eine ernste, chronische Erkrankung und kein kosmetisches Problem. Diese wissenschaftliche Tatsache hat dazu geführt, dass Adipositas in vielen Ländern bereits als Krankheit anerkannt wird. Wir sind der Meinung, dass dies auch in Deutschland passieren sollte und haben die Hoffnung, dass Adipositas über die Anerkennung als ernsthafte chronische Erkrankung auch gesellschaftlich entstigmatisiert wird.“ Bei einer Behandlung mit Mounjaro zur Adipositas-Therapie handele es sich folglich nicht um ein Lifestyle-Medikament.
Man sei daher in Gesprächen mit allen Beteiligten im Gesundheitssystem, um zielführende Regelungen für Patient:innen zu schaffen, die an einer behandlungsbedürftigen Adipositas leiden, um diese nicht mit den anfallenden Kosten alleine zu lassen. Für welche Patientengruppe eine Erstattung in Betracht käme, sollte jedoch von Expert:innen festgelegt werden.
Dem Vorhaben erteilt das Bundesgesundheitsministerium (BMG) jedoch eine klare Absage. „Änderungen bei der GKV-Erstattung von Arzneimitteln zum Abnehmen sind aktuell nicht geplant.“ Das BMG stehe jedoch mit allen Pharmaherstellern im Austausch und verfolge die Entwicklung, Zulassung und Studiensituation neuer medikamentöser Optionen wie die GLP-1-Agonisten zur Gewichtsabnahme sehr aufmerksam. „Dabei sind für das BMG von besonderem Interesse aussagekräftige Studiendaten, die langfristige Auswirkungen der neuen Optionen auf insbesondere kardiovaskuläre Endpunkte zeigen, aber auch Daten zur Langzeit-Sicherheit der Wirkstoffe bei der Verwendung als Abmagerungsmittel.“
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