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Genehmigung bei der Krankenkasse einholen: Was ist zu beachten?
Legen Patient:innen ein Rezept vor, muss die Apotheke vor der Belieferung mitunter eine Genehmigung durch die Kasse einholen. Stichwort Kostenübernahme. Wir frischen dein Wissen zu einigen Punkten auf, die dabei zu beachten sind.
Neben der Abgabe von Importarzneimitteln müssen Apotheken unter anderem auch für die Versorgung von Patient:innen mit Hilfsmitteln oftmals vorab eine Genehmigung bei der Krankenkasse einholen, damit diese die Kosten übernimmt. Denn in der Regel werden nur die vertraglich festgelegten Preise erstattet. Fehlt der Preis oder wird dieser überschritten, ist zuvor ein Antrag auf Kostenübernahme zu stellen. „Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der Krankenkasse […] mit Leistungserbringern bestehen oder durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, trifft die Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer“, heißt es dazu in § 127 Sozialgesetzbuch V.
Der Kostenvoranschlag dient dabei als kaufmännische Vorkalkulation, die zugleich auch ein rechtsverbindliches Angebot darstellen kann. Mit einer Unterschrift des/der Empfänger:in wird dieses angenommen und ein Vertrag kommt zustande. Beliefert die Apotheke das Rezept ohne Zustimmung zur Kostenübernahme, kann eine Retax drohen.
Übrigens: Für BKK-Versicherte greift seit 1. September ein bundeseinheitlicher Hilfsmittelversorgungsvertrag. Das bedeutet, Apotheken können Patient:innen bis zu einem Preis von 250,00 Euro netto beziehungsweise 297,50 Euro brutto genehmigungsfrei mit Hilfsmitteln versorgen.
Genehmigung bei der Kasse einholen: Das zählt
Generell gilt: Wollen sich Apotheken eine Genehmigung der Kasse einholen, sollte zunächst ein Blick in den entsprechenden Versorgungsvertrag und die darin enthaltenen Regelungen geworfen werden. Anschließend ist ein Antrag auf Kostenübernahme zu stellen. Hilfe kommt dabei beispielsweise durch die Clearingstellen der Landesapothekerverbände.
- Auf einem Formblatt sollte der Grund für das Einholen der Genehmigung angegeben werden, beispielsweise fehlende vertraglich geregelte Abrechnungspreise.
- Angaben zur Hilfsmittelpositionsnummer und/oder PZN des Produktes, der Name und der Gesamtpreis sind Pflicht.
- Außerdem sollte die Preisberechnung der Apotheke sowie die fällige Zuzahlung ersichtlich sein.
- Dem Antrag ist eine Kopie des Rezeptes beizufügen.
Seit 1. Februar dürfen Kostenvoranschläge nur noch digital und nicht mehr per Fax oder postalisch übermittelt werden.
Nach dem Absenden heißt es warten. Bis die Genehmigung der Kasse vorliegt, stellt sich jedoch die Frage, wie in puncto Abgabe verfahren werden kann. Wird ein HiMi-Rezept in dringenden Fällen ohne positiven Vermerk zur Kostenübernahme durch die Kasse beliefert und abgerechnet, liegt das Risiko bei der Apotheke und es droht je nach Kasse eine Retax. „Abrechnungen für genehmigungspflichtige Hilfsmittelversorgungen, die keinen Genehmigungsvermerk der AOK Sachsen-Anhalt enthalten, werden vollständig abgewiesen. Eine nachträgliche Genehmigung ist nicht möglich“, informiert beispielsweise die AOK Sachsen-Anhalt.
Bei der Abgabe von Arzneimitteln ist mit dem Inkrafttreten des ALBVVG eine Belieferung vor Erteilung der Genehmigung möglich. Demnach ist laut § 129 Absatz 4d Sozialgesetzbuch V eine Retax ausgeschlossen, wenn „die Genehmigung der zuständigen Krankenkasse bei Abgabe des Arzneimittels fehlt und diese nachträglich erteilt wird.“
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