Fehlerprüfung in der Apotheke: Beratung, Rezeptur und pDL auf dem Prüfstand
Fehler sind im hektischen Arbeitsalltag nicht nur schnell passiert, sondern auch übersehen. Vor allem in der Apotheke kann dies jedoch gefährlich werden – Stichwort Patientensicherheit. Umso wichtiger ist eine regelmäßige Fehlerprüfung, bei der sich Apothekenteams selbst auf die Probe stellen.
Obwohl Apothekenmitarbeiter:innen zahlreiche Gefahren grundsätzlich bekannt sind, bleiben sie im Alltag oft unentdeckt und Fehler kommen dennoch vor. Um Risiken für Kund:innen abzuwenden, kommt der sogenannte „Room of Horrors“ ins Spiel, den die Stiftung Patientensicherheit Schweiz entwickelt hat. Dabei handelt es sich um eine Simulation, in der alltagsbezogene Beobachtungsfähigkeiten, kritisches Denken und Situationsbewusstsein hinsichtlich Patientengefährdungen trainiert werden, und zwar direkt in der Apotheke.
Anhand von verschiedenen Fallbeispielen können Apothekenteams dabei eine Fehlerprüfung durchführen und ihre Fähigkeiten schulen, akute Patientengefährdungen zu identifizieren. Das Ziel: „Betriebsblindheit“ reduzieren.
Gemeinsame Fehlerprüfung in der Apotheke
Für die Durchführung werden ein oder mehrere Räume in der Apotheke (HV, Beratungsraum, Labor) entsprechend präpariert – spezielle Materialien sind dafür nicht notwendig, sondern lediglich die Standardausstattung der Apotheke sowie die bereitgestellten Informationen zu den Fallbeispielen, die in Zusammenarbeit mit den Apothekerkammern Westfalen-Lippe und Nordrhein nun auch für deutsche Apotheken angepasst wurden.
Aufgabe der Mitarbeitenden ist es, innerhalb einer bestimmten Zeit möglichst alle vorliegenden Fehler und Gefahren in der jeweiligen Situation zu erkennen – darunter falsche Dosierungsangaben, Verwechslung von Arzneimitteln und/oder Patient:innen.
Fallbeispiele
So wird in einem Fall die Beratung und korrekte Arzneimittelabgabe im HV auf die Probe gestellt, und zwar für ein Kind und einen erwachsenen Patienten. Als mögliche Gefahren sollen Apothekenangestellte dabei unter anderem eine falsche Dosierungsanweisung bei einem Ibuprofen-Kindersaft und eine vorliegende Kontraindikation für ein verordnetes Arzneimittel erkennen.
Bei einem anderen Patienten werden Stolperfallen bei der pharmazeutischen Dienstleistung „Risikoerfassung hoher Blutdruck“, die auch von PTA übernommen werden kann, unter die Lupe genommen, indem beispielsweise eine Fehlfunktion beim Messgerät sowie eine falsche Manschettengröße eingebaut sind, auf die Mitarbeitende neben weiteren Fehlern aufmerksam werden sollen.
In einem dritten Fall geht es um die Rezepturherstellung, bei der ebenfalls verschiedene Fehlerquellen, unter anderem verschmutztes Zubehör, verfallene Rezeptursubstanzen sowie falsche Lagertemperaturen zu erkennen sind.
„Teamevent“ mal anders
Anschließend erfolgt gemeinsam im Team eine Besprechung der Ergebnisse. Wie die Verfasser:innen betonen, stellt die Fehlerprüfung durch den Room of Horrors eine innovative und attraktive Fortbildungsmethode dar, die auch den Teamzusammenhalt stärkt. Mehr noch. „Die Durchführung des Room of Horrors eignet sich deshalb auch als Team-Event.“
Wie oft und in welchem Umfang die spielerische Fehlerprüfung durchgeführt wird, entscheidet die Apotheke selbst. Das benötigte Material mit Anleitung steht kostenlos zum Download zur Verfügung.
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