Wunscharzneimittel: Pauschale für entgangene Rabatte wird abgezogen
Ist ein Austausch auf ein Rabattarzneimittel nicht vermittelbar und wünschen Kund:innen nur „das, was draufsteht“, bleibt meist nur die Abgabe des Wunscharzneimittels. Dies ist seit 2011 möglich. Versicherte zahlen das Arzneimittel aus eigener Tasche und rechnen im Anschluss mit der Kasse ab. Den vollen Preis gibt es aber nicht zurück, denn die Kasse kann kürzen. Möglich ist auch der Abzug einer Pauschale für die entgangenen Rabatte.
Verlangen Versicherte in der Apotheke die Abgabe des verordneten Arzneimittels, übernehmen sie selbst die Kosten. Dazu heißt es im Rahmenvertrag: „Der Versicherte zahlt in der Apotheke den Arzneimittelabgabepreis nach der AMPreisV.“ Die Apotheke kann das Originalrezept dennoch in die Abrechnung geben und unter Angabe der Sonder-PZN 02567024 und Faktor 7 für den entstandenen Aufwand 50 Cent plus Mehrwertsteuer in Rechnung stellen. Außerdem muss die PZN des Wunscharzneimittels angegeben und in das Feld Taxe „0“ gedruckt werden.
„Die Apotheke kann die ihr durch die Abwicklung der gesetzlichen Rabatte entstehenden Aufwendungen, insbesondere für die Verarbeitung des Arzneiverordnungsblattes, mit einer Pauschale in Höhe von 0,50 € zuzüglich MwSt. je Arzneiverordnungsblatt, gegenüber der Krankenkasse im Wege der Abrechnung geltend machen.“
Der/die Kund:in erhält eine Rezeptkopie und den Kassenbon für den Antrag zur Kostenübernahme des Wunscharzneimittels bei der Krankenkasse.
Handelt es sich um ein E-Rezept, erhalten Versicherte, die ein Wunscharzneimittel bekommen haben:
- einen Ausdruck des Dispensierdatensatzes und der von der TI erzeugten Quittung, sowie gegebenenfalls einen Nachweis über die verauslagten Beträge, soweit diese Informationen auf Ausdruck und Quittung nicht bereits ersichtlich sind.
Achtung: Die Apotheke gewährt der Kasse den nach § 130 SGB V vorgeschriebenen Zwangsrabatt und die Herstellerabschläge. Der Hersteller wiederum muss der Apotheke den gewährten Abschlag innerhalb von zehn Tagen nach Rechnungsstellung erstatten.
Wunscharzneimittel: Kassen können kürzen
Versicherte haben zwar die Wahlfreiheit, doch die komplette Summe bekommen sie nicht zurück. Egal, wie hoch der Listenpreis des gewählten Arzneimittels ist: Erstattet wird der Listenpreis des rabattbegünstigten Arzneimittels, maximal bis zum geltenden Festbetrag, informiert das Bundesgesundheitsministerium (BMG). Außerdem werden die Zuzahlungen auf den Listenpreis des rabattbegünstigten Arzneimittels abgezogen – sofern diese fällig wird. Kassen sind zudem berechtigt, eine Pauschale für entgangene Vertragsrabatte und Verwaltungskosten vom Erstattungspreis abzuziehen.
„Die Krankenkasse regelt diese Pauschale und alle Einzelheiten für die Kostenerstattung auf Grundlage des § 13 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) in ihrer Satzung und erstattet auf dieser Grundlage“, so das BMG. Zudem muss die Satzung von der Aufsichtsbehörde genehmigt und Versicherte von den Kassen über die Abzugsbeträge informiert werden.
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