Künstliche Befruchtung: Eigenanteil, Zuzahlung und Hinweis auf § 27a
Wer zahlt was und wie viel? Geht es um Arzneimittel, die zur künstlichen Befruchtung zum Einsatz kommen, gibt es verschiedene Stolpersteine; wann muss der Hinweis § 27a auf das Rezept? Besteht eine Prüfpflicht, wann wird eine Zuzahlung fällig und was gilt in puncto Hilfsmittel?
Ist ein Arzneimittel zur künstlichen Befruchtung verordnet, teilen sich Kasse und Versicherte die Kosten. Die Kassen übernehmen 50 Prozent der Arzneimittelkosten, die übrigen 50 Prozent zahlen die Versicherten aus eigener Tasche. Was aber, wenn das Arzneimittel nicht im Rahmen der künstlichen Befruchtung eingesetzt wird?
§ 27a künstliche Befruchtung: Wann muss der Hinweis auf`s Rezept?
§ 27a Sozialgesetzbuch (SGB V) bezieht sich auf die künstliche Befruchtung. In puncto Kostenübernahme gibt es klare Vorgaben. Paare mit unerfülltem Kinderwunsch müssen verheiratet sein und das 25. Lebensjahr vollendet haben. Die Frau darf nicht älter als 40 Jahre und der Mann nicht älter als 50 Jahre sein. Außerdem dürfen ausschließlich Ei- und Samenzellen der Eheleute verwendet werden und es muss eine hinreichende Aussicht auf Erfolg bestehen. Diese ist nicht mehr gegeben, wenn die Maßnahme bereits drei Mal erfolglos durchgeführt wurde. Vor Behandlungsbeginn muss der Kasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorliegen.
Im Rahmen der künstlichen Befruchtung werden beispielsweise Menogon HP, Gonal F oder Puregon verordnet. Hat die Praxis das Rezept mit dem Hinweis § 27a versehen, besteht für die Apotheke keine Prüfpflicht – das Rezept kann beliefert werden; die Kasse zahlt 50 Prozent der Kosten und die Versicherten ebenfalls.
Merke: Die gesetzliche Zuzahlung entfällt in diesem Fall. Abgerechnet wird per Sonder-PZN 09999643.
Kein Hinweis = Prüfpflicht?
Fehlt der Hinweis auf § 27a, sind der regionale Liefervertrag zu beachten und die Indikation nachzuvollziehen. Ist im Liefervertrag die Prüfpflicht vorgeschrieben und kommt die Apotheke dem nicht nach und stellt der Kasse den vollen Arzneimittelpreis in Rechnung, kann eine Retaxation auf die Hälfte des Erstattungsbetrages die Folge sein, wenn es sich um eine Verordnung nach § 27a handelt.
Merke: Der Arzneimittelliefervertrag der Ersatkassen enthält keinen Hinweis auf eine Prüfpflicht. Bei einigen Primärkassen sind solche Klauseln hingegen zu finden. Hier sollte an die Prüfpflicht gedacht werden.
Fehlt der Hinweis und es besteht Prüfpflicht, ist mit der Praxis Rücksprache zu halten und dies auf dem Rezept zu dokumentieren. Wurde der Hinweis auf § 27a vergessen, sollte die Apotheke den Malus heilen und die Genehmigungsnummer vermerken.
Kein Zusammenhang mit künstlicher Befruchtung, kein Vermerk
Steht die Behandlung nicht im Zusammenhang mit einer künstlichen Befruchtung, ist ebenfalls ein Vermerk auf dem Rezept zu dokumentieren. Möglich ist dies beispielsweise wie folgt: „Nach Rücksprache vom … kein Zusammenhang mit § 27a.“ Die Kasse übernimmt die vollen Kosten, Versicherte zahlen eventuell anfallende Mehrkosten sowie die Zuzahlung – es sei denn, es liegt eine Zuzahlungsbefreiung vor.
Hilfsmittel erlaubt?
Praxen dürfen auch Hilfsmittel, die im Rahmen einer künstlichen Befruchtung eingesetzt werden, verordnen. Auch diese können zur Hälfte der Kasse in Rechnung gestellt werden. Auch hier ist ein Blick in den Liefervertrag der Kasse nötig und unter Umständen vor der Abgabe ein Kostenvoranschlag und eine Genehmigung einzuholen.
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