Kostenlose Masken: Eigenerklärung als Download
Ab heute erhalten Risikopatient*innen einmalig drei kostenlose Schutzmasken in der Apotheke. Damit die mehr als 27 Millionen Anspruchsberechtigten keinen Maskentourismus betreiben, soll eine Eigenerklärung Sicherheit bringen. Die Eigenerklärung sollen Risikopersonen bei der Abholung der Masken vorlegen.
Von heute an bis zum 6. Januar verteilen Apotheken an Risikopatient*innen zum Schutz gegen eine Corona-Infektion drei kostenlose FFP2-Masken beziehungsweise Masken vergleichbarer Qualität. Patient*innen, die mindestens 60 Jahre alt sind, erhalten die Masken gegen Vorlage des Personalausweises. Wer jünger ist und ein laut Verordnung festgelegter Risikofaktor zutrifft, hat ebenfalls Anspruch, sollte aber eine entsprechende Eigenerklärung ausfüllen und diese mit in die Apotheke bringen. Die ABDA hat eine Vorlage erarbeitet und veröffentlicht.
Eigenerklärung zum Bezug von Masken gemäß Coronavirus-Schutzmasken-Verordnung (SchutzmV) für Personen unter 60 Jahren
Hiermit bestätige ich …………………………. den berechtigten Bedarf an Schutzmasken zum Schutz vor einer SARS-CoV-2-Infektion, da einer oder mehrere der in § 1 Abs. 1 Schutzmaskenverordnung genannten Erkrankungen bzw. Risikofaktoren vorliegen:
- COPD/Asthma, chronische Herzinsuffizienz,
- chronische Niereninsuffizienz (Stadium >=4),
- Demenz
- Schlaganfall
- Diabetes mellitus Typ 2,
- aktive, fortschreitende oder metastasierte Krebserkrankung oder stattfindende Chemo- oder Radiotherapie,
- stattgefundene Organ- oder Stammzelltransplantation,
- Trisomie 21,
- Risikoschwangerschaft
Es besteht ein Anspruch auf eine einmalige Versorgung mit drei Schutzmasken. Diese Eigenerklärung darf nur einmal bis zum Ablauf des 6. Januar 2021 in einer Apotheke abgegeben werden. Eine Mehrfachabgabe ist nicht möglich.
Datenschutzhinweis
Wir – die abgebende Apotheke – verarbeiten die oben aufgeführten Daten zu Ihrer Person, um Ihre Berechtigung zum kostenfreien Erhalt von Schutzmasken nach § 2 Abs. 1 Coronavirus-Schutzmasken-Verordnung (SchutzmV) zu prüfen und um missbräuchliches Vorgehen (Mehrfachabgaben innerhalb des in der SchutzmV festgelegten Zeitraums) zu verhindern. Rechtsgrundlage der Datenverarbeitung ist Art. 9 Abs. 2 lit. i DSGVO, § 22 Abs. 1 Nr. 1 lit. c BDSG, § 4 Abs. 1 Satz 3 SchutzmV. Die Löschung Ihrer Daten erfolgt bis spätestens zum 31. Dezember 2024. Die schriftliche Bereitstellung Ihrer Daten ist freiwillig. Als betroffene Person haben Sie das Recht auf Auskunft über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten und auf Berichtigung unrichtiger Daten sowie auf Löschung, sofern einer der in Art. 17 DSGVO genannten Gründe vorliegt, z. B. wenn die Daten für die verfolgten Zwecke nicht mehr benötigt werden. Sie haben zudem das Recht auf Datenübertragbarkeit sowie auf Einschränkung der Datenverarbeitung. Ferner haben Sie das Recht, sich bei einer Aufsichtsbehörde zu beschweren. Bei Fragen können Sie sich jederzeit an uns wenden.
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Vorname Familienname
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Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort
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Datum Unterschrift
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